Прижатие спинного мозга

Прижатие спинного мозга может наступить сразу, вследствие тяжелых повреждений позвоночника (вывихи, переломы). Однако чаще оно бывает вызвано причинами, которые действуют медленно и постепенно.

Медленное прижатие спинного мозга

Процессы, ведущие к постепенному прижатию спинного мозга, могут локализироваться:

1. в самом веществе спинного мозга;
2. в спинномозговых оболочках;
3. в жировой клетчатке позвоночного канала;
4. в позвонках.

Сравнительно редко встречаются и ведут к прижатию опухоли спинного мозга.

Гораздо более важное значение имеют различные новообразования спинномозговых оболочек. Сюда относятся главным образом саркомы, кругло- или веретенообразноклеточные; кроме того наблюдались псаммомы, глиосаркомы, фибромы, фибросаркомы, миксомы, миксосаркомы, липомы. Редко наблюдаются эхинококки, сифилитические гуммы, солитарные бугорки и раковые опухоли (карциномы, эпителиомы). Кроме новообразований оболочек в собственном смысле, к прижатию спинного мозга могут повести также гипертрофический пахименингит и лептоменингит с известковыми отложениями.

Реже прижатие бывает вызвано опухолями, которые развились в клетчатке позвоночного канала (рак, саркома, липома, хондрома, эхинококк), либо проникли в нее через межпозвоночные отверстия (эхинококк, затылочный нарыв) или после разрушения тел позвонков (аневризмы аорты). Иногда прижатие может зависеть также от опухолей, развившихся в спинномозговых корешках и их оболочках.

Причины вызывающие прижатие спинного мозга

Наиболее важную причину прижатия спинного мозга составляют заболевания позвонков, чаще всего туберкулез. Как известно, туберкулезный процесс ведет в громадном большинстве случаев к разрушению тел позвонков, между тем как другие части позвонка остаются обыкновенно непораженными. Когда процесс распространяется дальше или разрушает более или менее один или несколько позвонков, то, в конце концов, образуется кифотическое искривление или горб. Так как позвоночный канал при этом сужен, то понятно, что спинной мозг может подвергнуться прижатию или даже размозжению.

Однако развивающийся при этом паралич конечностей зависит большей частью не от кифоза, так как, во-первых, описано много случаев, в которых прижатие наблюдалось при отсутствии всякого искривления позвоночника, и, во-вторых, встречаются случаи, когда, несмотря на громадный горб, может не быть никакого паралича. Точно также прижатие редко бывает вызвано костным выступом, вдающимся в позвоночный канал, или холодным нарывом. Действительной причиной прижатия при Поттовой болезни служит туберкулезный фунгозный пахименингит.

Разрушительный процесс в период прижатия

Разрушительный процесс, исходящий от тела позвонка, доходит до задней позвоночной связки, которая более или менее скоро изъязвляется и прободается. Гной и фунгозные массы непосредственно соприкасаются тогда с твердой оболочкой, которая вследствие этого воспаляется и утолщается; наружная ее поверхность покрывается туберкулезным гноем и фунгозными массами, которые либо мягки и творожисто распадаются, либо плотны и все более и более разрастаются. Массы эти сильно сдавливают корешки и спинной мозг, в которых развиваются затем анатомические изменения, ведущие к различным расстройствам. Как легко понятно, прижатие происходит всегда в направлении спереди назад.

Рак позвоночника

Рак позвоночника, встречающийся очень редко первично, развивается обыкновенно метастически при раке грудной железы, желудка, яичка и т. п. Он ведет к инфильтрации и настолько сильному размягчению некоторых позвонков, что они спадаются и сдавливают соответственные корешки; раковые узлы, исходящие от пораженных позвонков, вызывают со своей стороны прижатие спинного мозга.

В редкостных ситуациях сдавливание спинного мозга может быть вызвано сифилитическим заболеванием позвонков или энхондромой позвоночника.

Патологическая анатомия позвоночника

После завершения вскрытия позвоночного канала и оболочек спинной мозг оказывается в том или другом месте более или менее сдавленным и сплющенным, причем целость его не нарушена. Сдавленная часть наощупь мягка, редко плотна. При микроскопическом исследовании препаратов, приготовленных после соответствующей обработки из прижатой части мозга, может иногда не быть никаких видимых изменений.

Нервные волокна, погибшие физиологически, не представляют каких-либо гистологических изменений, несмотря на то, что продолжительное прижатие спинного мозга вызвало ясный паралич конечностей. Но подобные случаи редки. Обыкновенно наблюдается целый ряд изменений, которые до определенной степени сходны с наблюдаемыми при миелите (миелит вследствие прижатия). Особенно изменено белое вещество.

После предварительного разбухания осевые цилиндры разрушаются и исчезают, миелиновое вещество, распавшееся на глыбки, всасывается, нервные клетки атрофируются; вместе с тем происходит обильное разращение нейроглии, которая замещает погибшие нервные элементы. Сосуды тоже часто изменены, стенки их утолщены и окружены разросшейся и склерозированной соединительной тканью. Сдавленные корешки могут тоже атрофироваться.

В конце концов, получает развитие ограниченный склероз спинного мозга с вторичными восходящими и нисходящими перерождениями. Следствием этих изменений бывает индурация и сморщивание спинного мозга, который на месте прижатия оказывается иногда толщиной с гусиное перо. Важно заметить, что нередко в пораженной части встречаются вполне сохранившиеся нервные волокна, чем, по всей вероятности, объясняется восстановление подвижности, которое часто наблюдалось после параличей вследствие прижатия спинного мозга.

Все эти изменения составляют результат прижатия, чем бы оно ни было вызвано. Это подтверждается также экспериментальными исследованиями.

Симптомы сдавливания позвоночника

Так как спинной мозг физиологически распадается на различные отделы, из которых каждому присущи особые функции, то понятно, что прижатие спинного мозга должно выражаться различными явлениями, смотря по тому, в каком месте произошло сдавление.

Прижатие грудной части мозга

В классических случаях можно подразделить картину болезни на три периода. В периоде первом главное явление составляют боли невралгического характера. Вскоре во втором периоде формируется нижних конечностей паралич, который бывает первоначально вялым. Наконец, в третьем периоде паралич осложняется контрактурами.

Нужно, однако, помнить, что начальные боли могут отсутствовать, что паралич, бывающий обыкновенно спастическим, может, наоборот, оставаться все время вялым и что контрактура может развиться с самого начала, без того, чтобы ей предварительно предшествовало вялое состояние парализованных конечностей.

Периоды симптомов

Итак всего 3 периода, разберем подробнее:

• Первый период, называемый также периодом корешковых симптомов, характеризуется чисто периферическими явлениями, которые зависят от поражения или раздражения спинномозговых корешков или нервов. Явления эти состоят главным образом в очень сильных болях невралгического характера, которые ощущаются на всем протяжении нерва или в какой-нибудь его точке.

Будучи иногда обоюдосторонними, эти боли указывают, когда они односторонни, на прижатие соответствующей половины спинного мозга или, вернее, его корешков. Смотря по тому, на каком уровне сдавлены корешки, боли носят характер седалищной, бедренной, межреберной, плечевой невралгии.

В одних случаях боли существуют постоянно и усиливаются особенно по ночам, в других – они появляются при ходьбе и при движениях. Иногда существуют, кроме того, боли менингеального происхождения, которые ощущаются в спине и сопровождаются большей или меньшей ригидностью затылка.

Помимо болей существует, при сильном прижатии корешков, анестезия корешкового типа, которая соответствует локализации прижатия и которой предшествует иногда гиперестезия в области распределения болей; нередко наблюдаются также пузырчатые сыпи, изъязвления и атрофия мышц.

Наконец, в некоторых случаях прижатие корешков доходит до того, что проведение центробежных нервных импульсов становится невозможным или недостаточным, и тогда к болям присоединяются паретические явления. Особенно часто это бывает при раке позвоночника.

Этот первый период болезни может тянуться несколько месяцев, год, иногда несколько лет; затем по мере того, как прижатие прогрессирует, боли постепенно затихают и болезнь вступает во второй период.

• Второй период или так наз. период спинномозговых явлений может наступить иногда без предшествующих корешковых явлений; однако большей частью он развивается после описанных выше явлений. Больной чувствует сперва при ходьбе слабость в ногах, которая постепенно усиливается; однако в лежачем положении он еще в состоянии хорошо двигать ногами. В дальнейшем мало-помалу появляется полное отсутствие движения нижних конечностей, так что, будучи пассивно приподняты, они грузно падают на постель.
  Паралич имеет в это время вялый характер, рефлекс ахиллова сухожилия и коленный нормальны или ослаблены и усиливаются только впоследствии, когда появляется контрактура.

Большей частью существуют патологии со стороны пузыря мочевого и прямой кишки, первоначально в виде сильных позывов к мочеиспусканию и на низ, а затем в виде задержания или недержания кала и мочи. Боли, если они и наблюдаются, бывают гораздо слабее, чем в первом периоде; чаще больные жалуются на различные парестезии (чувство онемения, покалывания и бегания мурашек, субъективное ощущение жара или холода).

При объективном исследовании чувствительности находят иногда резкую гиперестезию. Чаще более или менее полную анестезию, которая занимает нижнюю половину тела и простирается более или менее далеко вверх, лядя на то, на каком уровне произошло прижатие. Болевая чувствительность тоже нарушена. Уколы ощущаются только спустя некоторое время или иногда неправильно локализируются (например, уколы на одной нижней конечности ощущаются иногда на другой и т. п.). Обыкновенно появляется сперва расстройство тактильной, затем температурной чувствительности. Позднее всего утрачивается болевая чувствительность. Иногда может существовать расщепление чувствительности, как при сирингомиелии. Расстройства восприимчивости распределяются островками, которые без резких границ переходят в нормальные участки. Что касается их локализации, то при прижатии грудной зоне спинного мозга, они определяются преимущественно на туловище.

• Третий период или период контрактуры, наступающий через различное время, обыкновенно месяца через два, начинается с того, что больной ощущает временами судорожное сведение в ногах.

Мало-помалу явление это усиливается, и, в конце концов, получает развитие стойкая контрактура. Нижние конечности при этом ригидны и более или менее сведены, так что колени соприкасаются между собой. Стояние и ходьба невозможны или совершаются только с помощью костылей. Пассивные движения очень ограничены, иногда невозможны. При малейшем раздражении кожи появляются судороги; рефлекс ахиллова сухожилия и коленный сильно повышены, получается ясный клонус стопы и коленной чашки.

В этом периоде появляются кроме того различные трофические расстройства. Кожа на парализованных конечностях холодна наощупь, иногда синюшна, кроме того в некоторых случаях наблюдаются местная потливость, выпадение ногтей, различные сыпи, усиленный рост волос. В дальнейшем присоединяются поражение суставов (водянка суставов), атрофия мышц с реакцией перерождения и, наконец, пролежни на крестце, вертелах, пятках, лодыжках, вообще на местах, подвергающихся давлению.

Смерть может наступить от гнилостного заражения, развившегося вследствие пролежней, от восходящего менингомиелита, иногда от прогрессирующего истощения, от какой-либо присоединившейся болезни (крупозная пневмония, гнилостная бронхопневмония) или от тяжелого цистита и пиелонефрита.

Прижатие шейной части

Явления, которые наблюдаются при прижатии шейной зоне спинного мозга, всецело вытекают из физиологических функций, присущих этому отделу.

Как известно, от шейной части идут:

• Чувствительные нервы, какие иннервируют шею, ключичную область, плечевой свод, затылок (шейное сплетение) и верхнюю конечность (плечевое сплетение). Поэтому боли невралгического характера, если они существуют, занимают перечисленные области; там же находят при объективном исследовании ослабление и иногда потерю чувствительности. В тяжелых случаях анестезия может занимать верхние конечности, туловище, нижние конечности. Иногда расстройства чувствительности отсутствуют, когда сдавлена преимущественно передняя часть мозга.

• Двигательные нервы, какие иннервируют мышцы, поворачивающие, разгибающие и сгибающие голову, мышцы плечевого свода, верхней конечности, большую зубчатую, большую грудную и широкую спинную мышцы. Соответственно этому, наблюдается сперва паралич движений головы и особенно паралич верхних конечностей. Если прижатие не распространяется очень высоко вверх. Но кроме пирамидных волокон переднебокового столба, идущих к верхним конечностям, поражаются также более внутренние волокна тех же столбов, предназначенные для нижних конечностей. Поэтому к параличу верхних конечностей, который наблюдается вначале, присоединяется потом паралич в нижних конечностях. В определенных случаях такой полной параплегии может предшествовать временно гемиплегия. Обыкновенно паралич бывает спастическим и сопровождается повышением сухожильных рефлексов; впоследствии он может принять характер вялого паралича, когда наступило полное сдавление. Мышечная атрофия наблюдается очень часто; патологии со стороны мочевого пузыря и кишки прямой не всегда бывают.

• Наконец, в шейной части находятся некоторые специальные центры, расстройство деятельности которых выражается характерными явлениями. Поэтому при прижатии шейного участка спинного мозга отмечаются: приступы одышки, зависящие от поражения n. phrenici (паралич диафрагмы); неравномерность и сужение зрачков, западение глазных яблок и сужение глазной щели, вследствие поражения centrum cilio-spinale. Кроме того могут быть икота, рвота, периферические расстройства кровообращения (покраснение и побледнение лица). Наконец, очень важные явления составляют замедление пульса, приступы обморока, общие эпилептиформные судороги.

Как понятно из вышеизложенного, прогноз при прижатии шейной зоны спинного мозга весьма серьезен.

Прижатие пояснично-грудной части

Как при прижатии грудной части, наблюдаются паралич и расстройства чувствительности преимущественно в нижних конечностях, с той разницей, что нарушения в районе пузыря мочевого и кишки прямой появляются раньше и бывают более тяжелыми. Вначале существуют невралгические боли в поясничной области, в передней стенке живота ниже пупка и, особенно по ходу бедренного и седалищного нервов.

Там же находят, большей частью в виде неправильно рассеянных островков, расстройства чувствительности, именно полную анестезию при сильном прижатии, в более легких же случаях только гиперестезию или расщепление чувствительности, как при сирингомиелии. При этом следует помнить, что, так как в пояснично-грудной части корешки, идущие из спинного мозга, направляются очень косо книзу и выходят из позвоночного канала ниже, чем из спинного мозга, то уровень анестезии соответствует не всегда уровню прижатого спинномозгового сегмента, а скорее номеру пораженного корешка.

Кроме расстройств чувствительности существует параплегия, которая нередко остается все время вялой (потеря мышечного тонуса вследствие поражения рефлекторной дуги). Коленные рефлексы (2-4 сегменты поясничные), рефлекс кремастера (1 поясничный сегмент) отсутствуют, напротив, рефлекс ахиллова сухожилия, центр которого расположен ниже (5-й поясничный и 1-й крестцовый сегменты), сохранен или часто даже повышен.

Что касается расстройств со стороны пузыря мочевого, то при разрушении самого центра мочевого пузыря отмечается полный паралич сфинктера и недержание мочи; напротив, когда процесс локализируется выше этого центра, то существует задержание мочи.

Прижатие крестцовой части

При этом невралгические боли распределяются в области седалищного нерва, корешки которого сдавлены одновременно со спинномозговыми сегментами, из которых они берут начало (крестцовые сегменты, соответствующие 3-5 крестцовым позвонкам, не входят в состав того, что понимают клинически под крестцовой частью спинного мозга). Анестезия существует только в задненаружной части нижних конечностей, в крестцовой области и на ягодицах.

Когда развивается паралич, то он бывает гораздо более ограниченным, чем при предыдущей форме, и захватывает только ягодичные мышцы, задние мышцы бедер, мышцы голеней (преимущественно передненаружную группу) и ступней. Коленные рефлексы сохранены или повышены, напротив, рефлекс ахиллова сухожилия отсутствует. Обыкновенно существует также задержание мочи и запор.

Прижатие conus terminalis

Под conus terminalis понимают последние два крестцовых сегмента и копчиковую часть. В нормальном состоянии conus terminalis помещается среди толстого пучка корешков, которые расположены тем более кнаружи, чем выше лежит спинномозговой сегмент, от которого они идут. Так как conus terminalis находится приблизительно в области первого поясничного позвонка, то наиболее наружные корешки это, следовательно, корешки первого поясничного сегмента, а наиболее внутренние – корешки четвертого и пятого сегментов крестцовых.

Отсюда вполне понятно, что прижатие conus terminalis не дает спинномозговых явлений в собственном смысле и что большей частью одновременное сдавление всех корешков, которые окружают его от 12 поясничного позвонка до последнего крестцового позвонка, осложняет лишь клиническую картину и приближает ее к картине прижатия cauda equina. Как бы то ни было, если попадается иногда случай прижатия одного conus terminalis, то оказывается следующее:

Со стороны нижних конечностей нет ничего ненормального; двигательная их способность нисколько не нарушена, нет никакой мышечной атрофии, рефлексы сохранены, за исключением бульбо-кавернозного рефлекса, который иногда отсутствует. В противоположность такой сохранности отправлений нижних конечностей, находят характерный симптомокомплекс, слагающийся, с одной стороны, из расстройств мочеиспускания, дефекации и семяизвержения, с другой – из потери кожной чувствительности в области заднего прохода и мошонки и анестезии слизистой оболочки канала мочеиспускательного и прямой кишки.

Прижатие конского хвоста (equina cauda)

Под конским хвостом понимают совокупность крестцовых и хвостцовых корешков вместе с тремя последними поясничными корешками; они образуют настоящий веерообразный пучок, усеченная вершина которого кончается на уровне нижнего края conus terminalis или, что то же самое, на уровне выхождения второго поясничного корешка.

Симптомы прижатия конского хвоста различны, смотря по тому, на каком уровне случилось сдавление его. Если конский хвост сдавлен в целом, то наблюдаются следующие явления: прежде всего, существуют невралгические боли, стреляющего или сверлящего характера, которые усиливаются в виде приступов и не дают больному покоя ни днем, ни ночью.

Боли эти сосредоточиваются в области крестца и поясницы и большей частью распространяются по ходу обоих седалищных нервов. При достаточно обширном прижатии присоединяется затем рано или поздно паралич в нижних конечностях, который бывает с самого начала вялым и сохраняет такой характер и в дальнейшем. Вместе с параличом рано и быстро развивается мышечная атрофия; мышцы голеней, бедер и ягодиц худеют и становятся мягкими и дряблыми. Вследствие мышечной атрофии и паралича, ступни вяло свисают и находятся в положении pes equinus.

Сухожильные рефлексы, притом как коленный, так и рефлекс ахиллова сухожилия, отсутствуют. Кожный подошвенный рефлекс тоже обыкновенно не получается, между тем как рефлекс кремастера часто сохранен.

При исследовании чувствительности находят более или менее резкую анестезию, верхняя граница которой совпадает с границей области, иннервируемой 3-м поясничным корешком. Анестезия занимает нижние конечности, промежность, область заднего прохода, ягодицы и наружные половые части. Кроме того существуют сосудодвигательные расстройства, недержание кала и мочи; атрофированные и парализованные мышцы дают реакцию перерождения. Как при других формах прижатия спинного мозга, часто образуются пролежни на местах, подвергающихся давлению.

Такова, в общем, клиническая картина при прижатии конского хвоста на всем его протяжении. Однако очень часто некоторые корешки не подвергаются сдавлению при менее обширном процессе, вследствие чего некоторые явления отсутствуют. Так, очень часто прижатие не распространяется выше 4-го корешка поясничного. В таком случае коленный рефлекс (3-й поясничный сегмент) сохранен и чувствительность на передней поверхности бедер (тот же сегмент) нормальна. В других случаях находят только расстройства со стороны пузыря мочевого и кишки прямой (хвостцовые корешки и последний крестцовый сегмент) и анестезию в области заднего прохода и мошонки. Без паралича нижних конечностей и с сохранением рефлекса ахиллова сухожилия, т. е. получается картина, аналогичная с прижатием conus terminalis.

Все эти явления могут иногда существовать только на одной, стороне.

Когда конский хвост сдавлен в целом, т. е. от хвостцовых корешков до 3-го корешка поясничного включительно, то легко ошибочно предположить спинномозговой процесс на уровне 3-го поясничного сегмента. Исключить подобный процесс можно на основании наличности сильных болей, указывающих на прижатие корешков.

Что касается отличия от прижатия пояснично-грудной части, то оно основано на том, что при последнем объективные расстройства чувствительности определяются на большем пространстве. Когда имеется дело с относительно ограненным прижатием конского хвоста, в особенности, когда сдавлены только последние три крестцовых корешка и хвостцовые корешки, то отличие от прижатия conus terminalis может быть очень трудно, тем более что в последнем случае в прижатии нередко участвуют корешки конского хвоста.

В общем можно сказать, что если поражен только конский хвост, то двигательные и чувствительные расстройства часто улучшаются, чего при прижатии conus terminalis никогда не наблюдается. Что касается частичного прижатия conus terminalis, то его легче исключить, так как при этом наблюдается обыкновенно расщепление чувствительности, как при сирингомиелии, и не бывает болей.

Спинной мозг повреждение или половинное прижатие

При нем наблюдается картина отсутствия движения Броун-Секара. При этом конечность на стороне поражения парализована, тогда как на соответственной противоположной конечности существует анестезия. Паралич имеет спастический характер и сопровождается повышением сухожильных рефлексов (спастическая гемипараплегия). На парализованной конечности определяется очень сильная гиперестезия, верхний уровень которой соответствует большей частью уровню процесса и к которой примыкает вверху узкая полоса анестезии. Кроме того на парализованной конечности существует потеря мышечного чувства и нередко повышение температуры на 0,5—1°. Анестезия на противоположной конечности бывает часто полной, но иногда определяется только расщепление чувствительности, как при сирингомиелии. Выше анестезии существует узкая полоса гиперестезии.

Внезапное прижатие спинного мозга

Внезапное прижатие спинного мозга как правило вызвано большей частью переломом или вывихом позвоночника, реже нарывом, эхинококком или аневризмой, вскрывшимися в позвоночный канал.

Симптомы внезапного прижатия

Клинически наблюдаются те же явления, как при медленном прижатии, с той только разницей, что они наступают сразу и при подлежащем лечении могут иногда скоро исчезнуть.

Диагноз

При внимательных исследованиях не трудно исключить шок, сотрясение спинного мозга и травматический истерический паралич.

Прогноз при прижатиях спинного мозга

Зависит прогноз от формы прижатия, от своевременности диагностики и качества лечения, но более всего, от причины его вызвавшей.